ダウンロード
申請書等のダウンロード
 岐阜県後期高齢者医療広域連合の申請書・届出書などの用紙をダウンロードし、ご自宅のパソコンで印刷することができるサービスです。このサービスをご利用いただくことにより、各市町村の窓口へお越しになる前に申請書の作成などの準備ができます。


ご利用上の注意

  • このサービスは申請書等の用紙を提供するものです。申請、届出などの手続きは各窓口で行ってください。
  • 記入方法や必要書類の説明を必ずお読みください。様式が変更される場合がありますので、必要な都度、最新のものをご利用ください。
  • 〔個人番号欄付〕と記載のある申請書等で個人番号を記載された場合、提出される際に「番号確認書類」「身元確認書類」を市町村窓口等に提示等していただくことになりますので、お忘れにならないようにしてください。
     ※提示等していただく「番号確認書類」「身元確認書類」については、申請書等を提出する市町村によって異なることがあります。ご不明な場合は、申請書等を提出する市町村窓口にお問い合わせください。


ご利用方法

  • プリンターでA4サイズの白紙に印刷してください。感熱紙や着色された紙は使わないでください。
  • 必要事項を記入し、お住まいの市町村担当窓口で申請、届出などを行ってください。(葬祭費については、亡くなられた方の住所地で申請をしてください。)


下記からダウンロードして下さい



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